MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung)

Haben Sie einen Pflegefall in der Familie, so werden Sie früher oder später auch mit dem Thema MDK konfrontiert. Er ist in die Pflege immer involviert und doch wissen viele nicht, was das ist und was der MDK macht. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, wie der MDK ausgeschrieben heißt, besteht aus Experten wie Ärzten, die für die Krankenkassen arbeiten. Doch was das nun genau ist und welchen Zweck der MDK erfüllt, erfahren Sie gleich.

Was ist der MDK?

Die Kranken- und Pflegeversicherungen haben einen sozialmedizinischen Beratung- und Begutachtungsdienst. Dabei handelt es sich um den MDK, den medizinischen Dienst der Krankenversicherung.
Dieser ist sogar sehr wichtig, weil der für die Krankenkassen und Pflegekassen wichtige Hinweise darauf geben kann, ob ein Versicherter Anspruch auf Pflegegeld oder Hilfsmittel hat.

Pflegekraft finden

Als Beispiel: Es gibt Personen, die krankheitsbedingt schon seit langer Zeit im Krankenstand sind und Krankengeld von der Krankenkasse beziehen. Sie könnten eigentlich schon wieder arbeiten, lassen sich aber immer weiter krankschreiben und manche Ärzte machen dies ohne dem genau nachzugehen. Hier hat die Krankenkasse das Recht den MDK einzuschalten, der überprüfen soll, ob der Versicherte wirklich noch arbeitsunfähig ist. Am Ende der Prüfung wird der MDK sein Gutachten an die Krankenkasse weitergeben und anhand dessen entscheidet sich, ob der Versicherte weiterhin Krankengeld bekommt oder nicht.

Welche Aufgaben hat der MDK?

In erster Linie überprüft der MDK für die Kranken- und Pflegekassen die Pflegebedürftigkeit von den Versicherten. Er berät aber auch bezüglich der Wiederherstellung oder Aufrechterhaltung des Gesundheitszustandes des Versicherten.

Ziel ist es, den Kranken- und Pflegekassen mitzuteilen, welchen Pflegegrad ein Versicherter erhält. Das dient dazu, dass der Versicherte auch alle Leistungen von den Kranken- und Pflegekassen erhält, die ihm zustehen, um entweder wieder zu genesen oder zumindest den jetzigen Gesundheitszustand so lange es geht zu erhalten.

Im MDK arbeiten medizinische Experten wie Ärzte, die die gesundheitliche Lage eines Versicherten genau einschätzen können. Doch dies erfolgt nicht nur durch ein kurzes Gespräch. Der MDK wird bei einer Begutachtung mehrere Dinge beobachten, um anschließend seine Einschätzung abgeben zu können.

Nicht nur die Begutachtung wird vom MDK durchgeführt, er steht auch in medizinischen Versorgungsfragen beratend zur Seite, begutachtet für die Pflegeversicherung und sichert die Pflegequalität der Pflegebedürftigen.

Damit alles auch rechtes abläuft, sind die Aufgaben des MDK sogar im Sozialgesetzbuch Fünf §275 geregelt. Somit können Sie sich hier auch nochmals genau belesen.

Sobald der MDK seine Begutachtung durchgeführt hat, wird eine Stellungnahme verfasst, die an die jeweilige Krankenkasse geht. Darin geht es aber nicht nur um die Feststellung der Pflegebedürftigkeit, sondern auch um Arbeitsunfähigkeit oder um Reha-Leistungen.

Der MDK wird somit immer dann eingesetzt, wenn es darum geht, dass die Krankenkassen oder Pflegekassen bezahlen sollen und nicht ganz klar ist, ob dieses Geld dem Versicherten auch zusteht. Somit kann man sagen, der MDK vermittelt auch ein wenig zwischen Versicherten und der Kranken- und Pflegeversicherung.

Viele Versicherte nutzen die Kranken- und Pflegekassen regelrecht aus und fordern Hilfsmittel und Gelder, die ihnen eigentlich nicht zustehen. Damit die Kranken- und Pflegekassen nicht unnötig geschröpft werden, muss der MDK anhand von Untersuchungen und Befragungen feststellen, ob die Versicherten diese Zuschüsse oder Gelder wirklich rechtmäßig erhalten. Sollte sich herausstellen, dass viele Leistungen unberechtigt bezahlt wurden, kann es sogar passieren, dass die Kranken- oder Pflegekassen diese Leistungen vom Versicherten zurückfordern. Somit deckt der MDK auch Versicherungsbetrug auf. Aus diesem Grund ist es auch so wichtig, dass er vollkommen sachlich und nach Aktenlage an den Fall herangeht und sich nicht durch Gefühle wie Mitleid beeinflussen lässt. Er arbeitet zugunsten der Kranken- und Pflegekassen und muss alles daransetzen, diese nicht zu schädigen.

Das MDK Gutachten

Sobald einer Ihrer Angehörigen pflegebedürftig wird, tritt der MDK in Aktion. Auch wenn die Krankenkasse bereits ein Gutachten hat, so wird die Pflegeversicherung auch noch ein Gutachten benötigen, damit sie über den nötigen Pflegegrad entscheiden kann. Sobald Sie einen Antrag bei der Pflegekasse auf einen Pflegegrad stellen, erhalten Sie einen Termin vom MDK.

In der Regel macht der MDK Hausbesuche, um sich persönlich ein Bild machen zu können. Wegen der Corona-Pandemie wurden die Hausbesuche bis vorerst 30.9.2020 eingestellt. In dieser Zeit erfolgt die Begutachtung nach Aktenlage. Es wird ein Telefongespräch mit dem Antragsteller und dem Angehörigen, der pflegt, durchgeführt.

Läuft alles seine normalen Bahnen, so besteht die Begutachtung durch den MDK aus 6 Schritten. Im 1. Schritt überprüft der MDK ob überhaupt Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit vorliegen. Im 2. Schritt erfolgt eine Begutachtung der Selbstständigkeit des Versicherten. Hierbei wird zum Beispiel überprüft, wie schnell er bei der täglichen Körperpflege ist oder ob er noch in der Lage ist, alleine zu essen. Natürlich gibt es hier noch weitere Punkte, die genau begutachtet werden. Anschließend in Schritt 3 wird der MDK einen Pflegegrad empfehlen. Im Schritt 4 werden auch Rehabilitations- und Präventionsmaßnahmen vorgeschlagen. Weiter im Schritt 5 empfiehlt der Gutachter des MDK´s Pflegeleistungen und deren Art und Umfang. Im letzten und 6. Schritt wird der Gutachter noch Hinweise für einen guten Pflegeplan geben.

Die Begutachtung zuhause wird nicht einfach nach Ermessen durchgeführt, sondern nach genauen einheitlichen gesetzlichen Grundlagen. Das ist auch wichtig, damit der Gutachter vollkommen unparteiisch entscheiden kann.

Da derzeit nur telefonische Gespräche erfolgen können, ist die Situation etwas schwieriger. Zwar lässt sich über das Telefon viel erfahren, doch am Ende muss der Gutachter glauben, was ihm erzählt wird. Das macht die Einschätzung etwas schwieriger. Auch sind gerade Senioren mit einer Schwerhörigkeit am Telefon schlecht zu befragen. Manch andere beschönigen ihre Situation am Telefon, weil es ihnen unangenehm ist, ihre Gebrechlichkeit zuzugeben. Somit braucht der Gutachter für das Telefonat auch viel Erfahrung, um richtig zu entscheiden und ein Gutachten zu erstellen, dass der Realität nah ist.

Sollte sich aber bei einer späteren neuen Begutachtung herausstellen, dass die Sachlage am Telefon völlig übertrieben beschrieben wurde, kann der Pflegegrad auch ganz schnell heruntergestuft werden. Somit ist es auch für Versicherte und die pflegenden Angehörigen so wichtig, ehrlich zu bleiben und nicht zu übertreiben. Der Gutachter kann nämlich durchaus einschätzen, ob sich die gesundheitliche Situation eines Pflegebedürftigen wirklich so sehr verbessern kann, dass er plötzlich nahezu selbstständig ist. Hierzu hat der Gutachter auch Krankenhaus- und Arztberichte. Anhand der Diagnosen kann sich der Gutachter bereits ein Bild der Situation machen, ohne mit dem Patienten oder dem Pfleger gesprochen zu haben.

Was bewertet der MKD?

Der MDK wird die Pflegesituation erfassen, wie sie derzeit ist. Er möchte aber auch alles über den Gesundheitszustand, körperliche Beeinträchtigungen und Krankheiten wissen. Ebenso wird er nach Arzt- und Krankenhausberichten verlangen, die ihm Aufschluss über den Gesundheitszustand geben. Zudem möchte er wissen, ob bereits Hilfsmittel vorhanden sind und ob bzw. wie sie genutzt werden. Am Ende ist es auch noch wichtig zu erfassen, wie der Versicherte wohnt und ob die Versorgungssituation hier noch passend ist.

Natürlich erfolgt auch eine Bewertung der Selbstständigkeit des Versicherten, die am Ende auch darüber entscheidet, welchen Pflegegrad er erhält. Um diese Bewertung durchführen zu können, werden dem Versicherten Fragen gestellt, welche je nach Antwort mit Punkten bewertet werden. Je selbstständiger eine Person ist, umso weniger Punkte erhält sie auch und umso niedriger wird der Pflegegrad zugeteilt.

Die Bewertung erfolgt in 6 Modulen, die der Gutachter nach und nach abfragen wird und hier dementsprechend ehrliche Antworten benötigt. So muss er wissen, wie es um:

• Die Mobilität steht
• Die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten steht
• Die Verhaltensweisen und psychische Problemlage steht
• Die Selbstversorgung funktioniert
• Die Bewältigung beim Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen steht.
• Die Gestaltung des Alltags und er sozialen Kontakte abläuft.

Hier ein kleines Beispiel:

Der Gutachter möchte bei Mobilität wissen, ob der Versicherte sich im Bett alleine umdrehen kann. Geht dies noch selbstständig, so erhält er dafür 0 Punkte. Geht es noch überwiegend selbstständig, vergibt er 1 Punkt. Geht es überwiegend unselbstständig, vergibt er 2 Punkte und geht es alleine nicht mehr so, gibt es 3 Punkte.

Wie Sie sehen, je schlechter der Patienten etwas selbstständig durchführen kann, umso mehr Punkte gibt es dafür. Das soll aber nicht bedeuten, dass sich der Versicherte bei der Begutachtung absichtlich gebrechlicher zeigen soll, als er eigentlich ist, nur um möglichst viele Punkte zu bekommen.

Wie läuft eine MDK Begutachtung ab?

Kommt der MDK-Gutachter nach Hause, so ist es wichtig, seine Fragen ganz ehrlich zu beantworten. Aus diesem Grund ist es auch ratsam, mit der pflegebedürftigen Person vorab zu besprechen, dass sie sich für ihre Gebrechen nicht zu schämen braucht. Der Versicherte soll bei der Begutachtung ganz authentisch sein, damit der Gutachter auch richtig bewerten kann und bei der Punktvergabe nicht zu wenig Punkte vergibt.

Gerade Patienten mit Demenz im Anfangsstadium wollen nicht zugeben, dass sie ein Problem haben und ihre Selbstständigkeit verlieren. Hier wird natürlich auch der pflegende Angehörige von dem Gutachter angehört. Doch ist es manchmal schwierig, zu urteilen, wenn der Versicherte sagt, er könne sich noch alleine waschen und der pflegende Angehörige wiederum sagt, dass diese nicht mehr geht.

Sollten Hilfsmittel vorhanden sein, ist es auch wichtig anzugeben, ob der Pflegebedürftige mit diesen Hilfsmitteln zurechtkommt. Es kann durchaus sein, dass das Baden mit dem Sitzbrett schon schwer fällt und ein Badewannenlift eine bessere Lösung wäre. Doch dies muss der Gutachter wissen, damit er auch hier die richtige Entscheidung treffen kann. Fällt das Laufen schon sehr schwer und hangelt sich der Versicherte von einem Möbelstück zum nächsten, so ist dies auch ein wichtiger Punkt. Hier könnte der Gutachter eine Gehhilfe empfehlen.

Wie wird der Pflegegrad gebildet?

Sobald der Gutachter die 6 Module für die Begutachtung abgearbeitet und mit Punkten bewertet hat, werden diese zusammengerechnet. Je mehr Punkte der Versicherte hat, umso höher wird auch der Pflegegrad sein, weil er dementsprechend hilfsbedürftig ist.

Es gibt 5 Pflegegrade, welche mit den Ziffern 1 bis 5 angegeben werden. Der Pflegegrad 1 ist der Geringste und bedeutet, dass der Versicherte zwar Beeinträchtigungen in der Selbstständigkeit hat, diese aber nur gering sind. Pflegegrad 5 wiederum bedeutet, dass der Versicherte sehr schwere Beeinträchtigungen hat und unbedingt eine pflegerische Versorgung benötigt.

Je nach Pflegegrad wird auch das Pflegegeld berechnet. Dieses ist gestaffelt und erhöht sich mit der Höhe des Pflegegrades.

Pflegekraft finden

Damit Sie sich die Punkteeinteilung besser vorstellen können, hier eine Übersicht:

• 12,5 bis 27 Punkte ergibt Pflegegrad 1
• 27 bis unter 47,5 Punkte ergibt Pflegegrad 2
• 47,5 bis unter 70 Punkte ergibt Pflegegrad 3
• 70 bis unter 90 Punkte ergibt Pflegegrad 4
• 90 bis 100 Punkte ergibt Pflegegrad 5

Sobald Sie den Eindruck haben, dass der Pflegebedürftige in einem schlechten Zustand ist und der derzeitige Pflegegrad nicht mehr gerecht ist, müssen Sie einen Antrag auf Höherstellung stellen. In diesem Fall würde wieder eine Begutachtung durch den MDK erfolgen, bei dem er prüft, ob sich der Zustand wirklich verschlechtert hat. Dafür arbeitet er wieder die Module ab und vergibt erneut Punkte, die aber auf den bereits Vorhandenen aufbauen. Somit ist es nicht zwingend nötig, dass sich alle Punkte verschlechtert haben.

Es kann durchaus vorkommen, dass sich ein Punkt sogar etwas verbessert hat, dafür andere aber verschlechtert. Am Ende zählt wie immer die Gesamtpunktzahl, die der Versicherte anhand der Überprüfung erhält.