Vilena - wir sind Familie

Wie wir Sie am besten unterstützen können – Die Bedarfsanalyse

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Um Sie bei Ihrem Betreuungswunsch bestmöglich unterstützen zu können und uns wirklich keine wertvollen Hinweise und Informationen entgehen, bitten wir Sie, den nachfolgenden Fragebogen möglichst ausführlich auszufüllen. Gleich nach dem Empfang Ihres ausgefüllten Fragebogens setzen wir uns mit Ihnen in Verbindung, um noch eventuelle offene Fragen zu klären. Im Anschluss erhalten Sie von uns ein präzises unverbindliches Angebot einer häuslichen sogenannten 24 Stunden Pflege und ‑Betreuung passgenau auf Ihre Bedürfnisse ausgerichtet.

Sie können uns Ihren Pflege- und Betreuungsbedarf selbstverständlich auch per Post, Fax oder E-Mail zurücksenden. Sollten Sie Hilfe beim Ausfüllen des Fragebogens benötigen, rufen Sie  bitte unsere kostenlose Telefonnummer an: 0800 65 86 225. Wir unterstützen Sie gerne.

Durch Absenden des Fragebogens geben Sie Ihr Einverständnis, dass Vilena – Pflege zuhause im Rahmen der Abwicklung Ihre Daten an ausgewählte Kooperationspartner weitergeben darf.

 

 Fixtermin      Circa-Angabe

1. Allgemeine Angaben

Angaben zur Kontaktperson


Angaben zum Hilfsbedürftigen (Leistungsempfänger)


Status der Beeinträchtigungen

 
 

Einschränkungen in der Kommunikation



Motorische Einschränkungen

Hilfsmittel:
 
 

Demenz

Geistiger Zustand

Inkontinenz

Leidet die zu betreuende Person an einer ansteckenden Krankheit (wie z.B. Hepatitis C, Krankenhauskeime, etc.)?

Hat die hilfsbedürftige Person Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten?

Hat die hilfsbedürftige Person eine Hauterkrankung/ - schädigung (z.B. Dekubitus)?

Aufgaben und Informationen für die Pflege- und Betreuungskraft

Pflegerische Tätigkeiten - Wofür wird Hilfe benötigt?


2. Angaben zum gewünschten Personal

Sprachkenntnisse



 


3. Rahmenbedingungen

Ausstattung der Unterkunft für den/die Mitarbeiter/-in

Lage

Einkaufsmöglichkeiten

Sonstige Informationen

 

 
 
 
 

 

Wie kann die Betreuungskraft in der Nacht gerufen werden?

 

Abholung bei Anreise

Soll eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?

 
Wenn eine weitere Person gepflegt werden soll, bitte angeben:

 

Wie sind Sie auf Vilena-Pflege zuhause aufmerksam geworden?

Diese Bedarfsanalyse ist Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages. Wir weisen vorsorglich darauf hin, dass alle Änderungen an Vilena weiterzugeben sind. Unvollständige oder unrichtige Angaben können zu Mehrkosten und Vertragskündigung führen.

 


Bitte klicken Sie dieses Kästchen an, wenn Sie das Formular absenden möchten.
ssl iconIhre Angaben werden per E-Mail weiterverarbeitet. Der Versand der Bedarfsanalyse erfolgt mittels TLS-Verschlüsselung. Die Kontakt-E-Mail-Adresse speichert Ihre Daten auf geschützten Servern in der Bundesrepublik Deutschland. Die Vorschriften gemäß Artikel 13 Datenschutzgrundverordnung (DS-GVO) werden eingehalten.

Kostenlose Beratung

Montag bis Freitag 8:30 - 17:30

0800 65 86 225

Sie sind ein Geschenk

für pflegebedürftige Menschen, die jetzt Unterstützung brauchen,
wie von einem guten Freund