Bedarfsanalyse

Um Ihnen ein unverbindliches Angebot einer häuslichen 24-Stunden-Pflege und ‑Betreuung unterbreiten zu können, bitten wir Sie, diesen nachfolgenden Fragebogen möglichst ausführlich auszufüllen.

 

Sie können uns Ihren Pflege- und Betreuungsbedarf selbstverständlich auch per Post, Fax oder E-Mail zurücksenden. Sollten Sie Hilfe beim Ausfüllen des Fragebogens benötigen, rufen Sie  bitte unsere kostenlose Telefonnummer an: 0800 65 86 225.

 

Nach dem Empfang Ihres ausgefüllten Fragebogens setzen wir uns mit Ihnen in Verbindung, um eventuelle offene Fragen zu klären.

 

Ihre Angaben werden per E-Mail weiterverarbeitet. Der Versand der Bedarfsanalyse erfolgt mittels TLS-Verschlüsselung.

 

Die Kontakt-E-Mail-Adresse speichert Ihre Daten auf geschützten Servern in der Bundesrepublik Deutschland. Die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) werden eingehalten.

 

Durch Absenden des Fragebogens geben Sie Ihr Einverständnis, dass Vilena – Pflege zuhause im Rahmen der Abwicklung Ihre Daten an ausgewählte Kooperationspartner weitergeben darf.

1. Allgemeine Angaben

Angaben zur Kontaktperson


Angaben zum Hilfsbedürftigen (Leistungsempfänger)


Status der Beeinträchtigungen

 

Transfer

Demenz

Geistiger Zustand

Inkontinenz

Leidet die zu betreuende Person an einer ansteckenden Krankheit (wie z.B. Hepatitis C, Krankenhauskeime, etc.)?

Aufgaben und Informationen für die Pflege- und Betreuungskraft

Pflegerische Tätigkeiten - Wofür wird Hilfe benötigt?


2. Angaben zum gewünschten Personal

Sprachkenntnisse

 

 


3. Rahmenbedingungen

Ausstattung der Unterkunft für den/die Mitarbeiter/-in

Lage

Einkaufsmöglichkeiten:

sonstige Informationen

 
 

 

 

 

Wenn eine weitere Person gepflegt werden soll, bitte angeben:

 

Wie sind Sie auf Vilena-Pflege zuhause aufmerksam geworden?

Diese Bedarfsanalyse ist Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages. Wir weisen vorsorglich darauf hin, dass alle Änderungen an Vilena weiterzugeben sind. Unvollständige oder unrichtige Angaben können zu Mehrkosten und Vertragskündigung führen.