Zuzahlungsbefreiung Krankenkasse

Sie waren vermutlich schon einmal beim Arzt und haben ein Rezept von diesem erhalten. Für gewöhnlich trägt die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) den Großteil der Kosten aller verschreibungspflichtigen Medikamente und Therapien. Allerdings ist man als Versicherter zur Zuzahlung der Kosten verpflichtet. Man muss also einen eigenen Anteil an den anfallenden Krankenkosten tragen.

Geschieht dies einmalig oder nur wenige Male im Jahr, so ist das für die meisten Versicherten zwar ein Ärgernis und eine kleine finanzielle Belastung, allerdings kann man diese in der Regel stemmen. Sollte man oft krank sein oder dauerhaft beeinträchtigt sein, dann kann ein solcher Eigenanteil schnell eine Belastungsgrenze überschreiten. Damit zu pflegende Personen oder chronisch kranke Menschen nicht tendenziell zu stark belastet werden, können Sie eine Zuzahlungsbefreiung bei der Krankenkasse beantragen. Damit kann der Eigenanteil gesenkt werden und die entsprechenden Patienten und Angehörigen werden finanziell entlastet. Die Zuzahlungsbefreiung muss dabei jährlich neu beantragt werden, da diese nur auf das jeweilige Kalenderjahr beschränkt ist.

Wie wird die Belastungsgrenze für die Zuzahlungsbefreiung berechnet?

Auch ein chronisch Kranker muss eine Zuzahlung leisten, diese kann durch die Zuzahlungsbefreiung allerdings nach oben hin beschränkt werden. Für jeden Versicherten gibt es eine individuelle Belastungsgrenze. Diese kann man nach dem Jahresbruttoeinkommen einer Familie berechnen. Denn die Belastungsgrenze liegt bei Familien bei 2% des Jahresbruttoeinkommens. Bei chronisch Kranken liegt diese bei 1%. Liegt ein Pflegegrad zwischen 3 bis 5 vor, so verringert sich die Belastungsgrenze ebenso auf 1%.

Zunächst muss das Jahresbruttoeinkommen berechnet werden. Dieses bezieht alle Einnahmen einer Alleinstehenden Person oder Familie mit ein. Bei Familien werden dann Freibeträge für Ehepartner von 5.922€ und 8.388€ pro Kind unter 18 abgezogen.

Nachdem die Freibeträge abgezogen wurden, muss man 2% des Jahresbruttoeinkommens bzw. 1% hiervon berechnen.

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Rechenbeispiel zur Belastungsgrenze

Familie Müller besteht aus vier Personen: Mutter und Vater sowie zwei Kinder im Alter von 12 und 9 Jahren.

Herr Müller verdient 45.000€ im Jahr, Frau Müller arbeitet in Teilzeit und verdient 24.000€ im Jahr. Somit ergibt sich ein Jahresbruttoeinkommen von 69.000€. Hiervon werden nun die Freibeträge abgezogen:

Diesen Richtwert der Belastungsgrenze nimmt man im Fall von Familie Müller (ohne chronisch kranke Familienmitglieder) mal 2%. Daraus ergibt sich eine Belastungsgrenze von 926,04€.

Sollte in diesem Fall ein Familienmitglied chronisch krank sein, verringert sich die Belastungsgrenze auf 463,02€.

Familie Müller müsste also in Fall eins bis zu 926,04€ Eigenanteil selbst tragen, in Fall 2 463,02€. Übersteigt der Eigenanteil an den Rechnungen nun diese Belastungsgrenze, weil Frau Müller bspw. einen entsprechenden Krankenhausaufenthalt mit Reha und anschließender Physiotherapie benötigt und der Eigenanteil für das Kalenderjahr dann 1.400€ betragen würde, kann Familie Müller einen Antrag auf Zuzahlungsbefreiung bei ihrer Krankenkasse stellen. In diesem Fall müssen sie für das gesamte Jahr nur die Zuzahlung von 926,04€ tragen.

Gilt eine Zuzahlungsbefreiung für die gesamte Familie?

Grundsätzlich werden Ehepartner und eingetragene Lebenspartner sowie alle familienversicherten Kinder unter 18 Jahren zur Familie gezählt. Daraus ergeben sich einzelne Besonderheiten.

So wird das gesamte Familieneinkommen als Berechnungsgrundlage herangezogen. Allerdings werden auch alle geleisteten Zuzahlungen einer Familie summiert. Damit Sie entsprechende Nachweise für Ihre Krankenkasse haben, sollten Sie immer alle Belege sorgsam aufbewahren. Sofern ein Familienmitglied chronisch krank ist oder über einen Pflegegrad der Stufe 3,4 oder 5 verfügt, gilt für die gesamte Familie die 1-Prozent-Regelung.

Wird ein Antrag auf Zuzahlungsbefreiung einer Familie erfolgreich gewährt, so ist die gesamte Familie, also alle im Haushalt lebenden Personen unter 18, von der Zuzahlung befreit.

Wofür muss eigentlich eine Zuzahlung geleistet werden? Alle Zuzahlungsregelungen der GKV im Überblick

Häufig ist einem gesetzlich Krankenversicherten gar nicht genau klar, in welchem Bereich man eigentlich eine Zuzahlung leisten muss. Weil es hier doch einige verschiedene Kostenpunkte geben kann, soll die untenstehende Tabelle Aufschluss über die Höhe der Eigenanteile sowie besondere Regelungen diesbezüglich geben.

Zuzahlungspflicht bei Kindern und Jugendlichen

Bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren gibt es keine Zuzahlungspflicht. Hier gibt es aber zwei Ausnahmen: Fahrkosten und Zahnersatz erfordern ebenso eine Eigenbeteiligung.

Welche Voraussetzungen müssen für die Zuzahlungsbefreiung erreicht werden?

Damit man eine Zuzahlungsbefreiung erfolgreich beantragen kann, muss man die entsprechende Belastungsgrenze überschreiten. Also muss man bezogen auf die oben vorgestellte Rechnung bei der 2-Prozent-Regelung bzw. der 1-Prozent-Regelung die individuellen Belastungsgrenzen überschreiten. Dann kann man einen entsprechenden Antrag bei der Krankenkasse stellen.

Wer gilt als chronisch krank, um von der 1-Prozent-Regelung Gebrauch machen zu können?

Für die Wahrnehmung der 1-Prozent-Regelung muss man schwerwiegend chronisch krank sein. Damit muss also nicht nur eine chronische Krankheit vorliegen, sondern diese muss noch weitere Bedingungen erfüllen.

So gilt die 1-Prozent-Regelung, wenn:

• Ein Pflegegrad von 3 bis 5 vorliegt
• Man einen Grad der Behinderung (GdB) oder einen Grad der Schädigungsfolgen (GdS) von mindestens 60 Prozent hat
• Eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent vorliegt
• Man kontinuierlich medizinisch betreut wird

Letztlich sollte man hierfür immer Nachweise liefern können. Die Krankenkasse entscheidet dann darüber, ob eine schwerwiegende chronische Erkrankung vorliegt oder nicht.

Wie lange kann ein Antrag auf Zuzahlungsbefreiung gestellt werden?

Der Antrag auf Zuzahlungsbefreiung ist immer für das jeweilige Kalenderjahr zu stellen und muss bei Bedarf und vorliegendem Überschreiten der Belastungsgrenze entsprechend jährlich erneuert werden. Allerdings kann man den Antrag auch vier Jahre rückwirkend stellen. Hierzu sollte man aber natürlich alle Belege aufbewahren, um die Rückzahlung der Mehrkosten entsprechend erfolgreich zu erwirken.

Können Sozialhilfeempfänger von der Zuzahlung befreit werden?

Grundsätzlich können Empfänger relevanter Sozialleistungen ebenso eine Zuzahlungsbefreiung beantragen. Hierbei wird allerdings auch zunächst eine Belastungsgrenze angenommen. Relevante Sozialleistungen, die zu einer veränderten Belastungsgrenze führen, können zum Beispiel der Bezug von Arbeitslosengeld II, das wir umgangssprachlich unter Hartz IV kennen, sein. Ebenso aber auch Hilfsgewährung zum Lebensunterhalt, die Grundsicherung im Rentenalter oder eine Erwerbsminderung. Ebenso sind relevante Sozialleistungen die Kostenübernahme eines Heimaufenthaltes oder entsprechende Leistungen, die im Asylbewerber-Leistungsgesetz festgeschrieben ist.

Für die Berechnung der Belastungsgrenze nimmt man den Hartz IV Regelsatz einer allein lebenden Person an, auch dann, wenn mehrere Personen im Haushalt leben. Dieser Regelsatz beträgt monatlich 449 Euro, also 5.388 Euro jährlich. Gilt die 1-Prozent Regelung, so liegt die jährliche Belastungsgrenze bei 53,88 Euro. Bei Vorliegen der 2-Prozent-Regelung erhöht sich diese auf 107,76 Euro.

Gibt es Kosten, die nicht von der Zuzahlungsbefreiung betroffen sind?

Die Krankenkassen akzeptieren nicht alle Kosten als Zuzahlung, weswegen diese nicht unter die oben beschriebenen Ausgaben fallen, von denen man sich befreien kann. Folglich können diese Kosten auch nicht zur Belastungsgrenze hinzugezählt werden. Stattdessen müssen sie voll und ganz selbst getragen werden.

Solche Kosten können mitunter sein:

• Alle Leistungen, die man ohne ärztliche Verordnung privat beansprucht. Dazu zählen alle nichtverschreibungspflichtigen Medikamente und Hilfsmittel. Zum Beispiel Schmerztabletten, Nasenspray (falls jeweils nicht vom Arzt verordnet), Pflaster etc.
• Alle individuellen Gesundheitsleistungen (sogenannte IGeL) sind Privatkosten.
• Eigenanteile für Zahnersatz und für Brillen müssen selbst getragen werden.
• Alle Medikamente und Hilfsmittel, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, werden nicht zur Belastungsgrenze hinzugerechnet.
• Kosten, die entstehen, wenn man sich für ein hochwertigeres Hilfsmittel entscheidet. Hierbei bezahlt die Krankenkasse den Standard und man kann, sofern gewünscht, selbst die Leistung/Qualität erhöhen. Das kann zum Beispiel bei der Nutzung von Rollstühlen und Rollatoren der Fall sein.

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Alle weiteren Kosten von der Steuer absetzen

Diese beschriebenen Leistungen, welche nicht zur Belastungsgrenze hinzugerechnet werden, sind aber nicht automatisch umsonst. Stattdessen kann man diese über die Abgabe der Steuererklärung unter „außergewöhnliche Belastungen“ angeben. Somit besteht eine Möglichkeit, durch die Steuererklärung wieder ein wenig Geld zurückzuholen. Wichtig hierfür ist aber immer eine genaue „Buchführung“. Bewahren Sie also Belege gut und zuverlässig auf, damit Sie einen Beweis für Ihre Steuererklärung zur Hand haben.